國家醫(yī)?;鹉甓蕊w行檢查啟動 聚焦醫(yī)學(xué)影像檢查、臨床檢驗、康復(fù)三大領(lǐng)域
8月23日,國家醫(yī)保局官網(wǎng)發(fā)布消息,8月23日,國家醫(yī)療保障基金飛行檢查貴州啟動會在畢節(jié)市召開,這標志著2023年全國醫(yī)療保障基金飛行檢查正式啟動。
在啟動會上,國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司主要負責(zé)人強調(diào),要充分認識維護醫(yī)?;鸢踩闹匾饬x,切實發(fā)揮飛行檢查在醫(yī)藥領(lǐng)域反腐中的“探照燈”作用,并按照飛行檢查“三嚴禁”工作要求和“六不準”工作紀律,依法依規(guī)開展好本次飛行檢查工作。本次飛行檢查將重點聚焦于醫(yī)學(xué)影像檢查、臨床檢驗、康復(fù)三個領(lǐng)域納入醫(yī)?;鹬Ц斗秶?a target="_blank" >醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費用。
早在7月15日,國家醫(yī)保局就聯(lián)合財政部、國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥局印發(fā)了《2023年醫(yī)療保障基金飛行檢查工作方案》。國家醫(yī)保局聯(lián)合有關(guān)部門采取抽簽的方式隨機匹配參檢和被檢省份。飛行檢查實行組長負責(zé)制,計劃在2023年7月份完成前期籌備工作,在2023年8-12月份完成現(xiàn)場檢查工作,在2024年1-3月份完成后續(xù)總結(jié)工作。
此次飛行檢查主要針對定點醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)控管理三個方面內(nèi)容。
對定點醫(yī)療機構(gòu)的檢查內(nèi)容包括醫(yī)保內(nèi)控管理情況、財務(wù)管理情況、藥耗集中帶量采購執(zhí)行情況、全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼應(yīng)用情況以及醫(yī)?;鹗褂眠^程中涉及的醫(yī)療服務(wù)行為和收費行為。重點聚焦醫(yī)學(xué)影像檢查、臨床檢驗、康復(fù)三個領(lǐng)域。
對零售藥店的檢查內(nèi)容包括將醫(yī)保基金不予支付的藥品或其他商品串換成醫(yī)保藥品,空刷、盜刷醫(yī)保憑證,偽造、變造醫(yī)保藥品進銷存票據(jù)和賬目,偽造處方或參保人員費用清單,為非定點零售藥店、終止醫(yī)保協(xié)議期間的定點零售藥店或其他機構(gòu)進行醫(yī)保費用結(jié)算等行為。
對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)控管理的檢查包括對定點醫(yī)藥機構(gòu)和參保人申報的費用日常審核、支付以及核查情況,DRG/DIP付費方式下年度預(yù)算額度確定情況,智能審核系統(tǒng)使用情況等。
《方案》明確,在檢查對象選取上分兩步走,先從各省范圍內(nèi)選擇醫(yī)?;鹩昧枯^大的地級市作為被檢城市,再從被檢城市醫(yī)?;鹬Ц杜琶壳暗亩c醫(yī)藥機構(gòu)中現(xiàn)場抽取2家醫(yī)院和1家藥店,連同當?shù)厥屑夅t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)共同作為被檢單位。同時,《方案》強調(diào),檢查組可根據(jù)舉報線索或智能監(jiān)控疑點提示等直接確定被檢單位。
今年6月13日,國家醫(yī)保局官網(wǎng)曾發(fā)布的《2022年度醫(yī)?;痫w行檢查情況公告》顯示,2022年飛行檢查聚焦醫(yī)療資源較豐富地區(qū)的大型醫(yī)療機構(gòu),全年共組織24個飛檢組,完成對華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院的專項飛檢和赴全國23個省份的年度飛檢。截至目前,已追回醫(yī)?;?.2億元,對16家定點醫(yī)療機構(gòu)處行政罰款1.2億元,對7家定點醫(yī)療機構(gòu)處違約金2525.1萬元。
據(jù)央視新聞,國家醫(yī)保局成立以來,連續(xù)五年推進日常監(jiān)管全覆蓋,連續(xù)五年聯(lián)合衛(wèi)健、公安等部門開展打擊欺詐騙保專項整治行動,持續(xù)開展國家醫(yī)保飛行檢查,積極曝光典型案例,落實舉報獎勵制度,初步構(gòu)建起了打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢,截至2023年6月,累計檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)357.9萬家次,處理170.3萬家次,追回醫(yī)保資金835億元。